医疗保障基金管理中心药店协议管理资料交接凭证

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2018年   月    日

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联系人：                  联系电话：

!药店申请表（3份）：经营面积       ， !经营是否满半年

!《药品经营企业许可证》   ! 原件  !复印件

!《营业执照》             ! 原件  !复印件

! 药品经营质量管理规范(GSP)认证证书；     ! 原件  !复印件          

!经营场所房屋产权证明或经营场所产权证（复印件）； 租赁合同（原件）! 原件  !复印件；

零售药店企业总部法定代表人! 原件  !复印件 ；经营者身份证   ! 原件  !复印件；  

!授权委托书     代理人身份证 ! 原件  !复印件；                 

!从业人员花名册   共     人，其中：药师共       人，已提供凭证     人；（至少2名）

以上材料核原件，留存加盖申请单位公章的复印件。（社会保险缴费凭证需盖经办机构公章，退休人员提供退休证）   

缺 ：